Bereits seit Inkrafttreten des Patientenrechtegesetzes im Jahre 2013 gibt es eine gesetzliche Regelung, die Kassen zur zügigen Entscheidung motivieren soll: Ein Leistungsantrag muss laut § 13 Absatz 3 a SGB V in der Regel nach spätestens fünf Wochen entschieden werden. Ansonsten tritt die sogenannte Genehmigungsfiktion ein.
Genehmigungsfiktion nach Zeitablauf
Wird diese Entscheidungsfrist versäumt, so gilt die Leistung als genehmigt. Das Bundessozialgericht (BSG) hat in einem Urteil klargestellt, dass nach Eintritt der sogenannten Genehmigungsfiktion ein Patient die Übernahme der Arztkosten verlangen kann, wenn er die Behandlung zunächst selbst finanziert hatte (Az. B 1 KR 25/15 R). Und zwar unabhängig davon, ob die Leistung von der Kasse hätte erbracht werden müssen.
Betroffener muss über Gutachten informiert werden
In der Sache hatte der Kläger die Übernahme der Kosten für eine Psychotherapie beantragt. Die Krankenkasse hatte ein Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) in Auftrag gegeben, dies dem Kläger aber nicht mitgeteilt. Die Richter kamen zu dem Ergebnis, dass damit bereits nach drei Wochen die Genehmigungsfiktion nach § 13 Absatz 3 a SGB V eingetreten war.
Verspätete Ablehnung
Das Sozialgericht Detmold hatte einen ähnlichen Fall zu entscheiden (Az. S 24 KR 554/14). Eine Patientin hatte die Kostenübernahme für eine Brustverkleinerung beantragt. Den Antrag hatte sie im Oktober 2013 eingereicht. In der Folge forderte die Kasse sie auf, weitere Unterlagen einzureichen, was sie auch tat. Die Kasse informierte die Patientin zwar noch darüber, dass nun ein Gutachten des MDK eingeholt werde. Danach erhielt sie aber keinerlei Rückmeldung mehr und ließ schließlich die Behandlung daher auf eigene Kosten durchführen. Im März 2014 ging dann die Ablehnung der Kostenübernahme bei der Patientin ein. Gegen diese Ablehnung legte sie Widerspruch ein.
Krankenkasse hätte innerhalb von 5 Wochen entscheiden müssen
Das Sozialgericht Detmold gab der Patientin mit Hinweis auf die Rechtsprechung des BSG Recht. Die Krankenkasse hätte den Antrag innerhalb von fünf Wochen entscheiden müssen oder der Antragstellerin mitteilen müssen, weshalb sich die Entscheidung verschiebe (§ 13 Absatz 3 a SGB V). Aus der bloßen Mitteilung über die Beauftragung des Gutachtens lasse sich die Mitteilung über eine Verzögerung der Entscheidung nicht entnehmen, so die Richter. Auf die Frage, ob die Brustverkleinerung hätte genehmigt werden müssen, kam es im Folgenden nicht mehr an.
Genehmigungsfiktion
Denn das Bundessozialgericht hatte hierzu bereits ausgeführt, dass der Eintritt der Genehmigungsfiktion eine nähere Prüfung entbehrlich macht: Sinn und Zweck der Frist des § 13 Absatz 3 a SGB V ist es, dem Patienten ein zügiges Verfahren zu garantieren. Dieser Zweck würde durch die Möglichkeit einer nachträglichen Prüfung der Leistungsvoraussetzungen ins Leere laufen. Nur offenkundig nicht erforderliche Behandlungen fallen nicht unter die Genehmigungsfiktion. In den entschiedenen Fällen lag die beantragte Leistung keineswegs offensichtlich nicht im Bereich des Leistungskatalogs.
